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【醫療廣角鏡】新冠後,看病看診會如何改變? | 民報 Taiwan People News

2020/05/28

新冠肺炎延燒,許多民眾小病都避免前往醫療院所。根據健保統計,全台首季就醫人數比2019年同期減少445萬人次、降幅14%,住院人次方面則從去年26萬件降至22萬件、降幅也是約14%,以西醫診所衝擊最大,內科、家醫科、小兒科、耳鼻喉科、復健科就診人數減少的情況最為明顯。而牙醫、中醫診所受到的影響相對少,牙醫從去年265萬人次降至247萬人次、降幅僅7%,中醫診所則從去年308萬人次降至306萬人次、降幅約1%。大概牙痛要人命,非看不可;中醫較少侵入性醫療吧!

美國醫院有些服務減少了50%或更多

到醫院看病的病人減少了,這種現象在美國尤其明顯。哈佛大學經濟學系David M. Cutler 教授等人在最新的JAMA期刊上在發表了一篇〈新冠時代的醫學業務〉(The Business of Medicine in the Era of COVID-19)指出,美國全國的醫院服務量大幅下降,某些服務減少了50%或更多。這種情形已經為治療大多數新冠病人的醫院和醫師帶來兩大財務挑戰。首先,醫院提供護理新冠病人的直接費用的減少是顯而易見的;許多此類病人沒有保險,或是病人需要的醫療費用超過了保險費用。但是,倘若醫院拒絕這些病人,推遲非緊急醫療的財務影響可能更大,因為從病人上門看病到擇期手術,這些都是醫師和醫院從中獲得大部分利潤的情況。

衛生保健的就業人數一個月減少了4.3萬人

調查指出,如果新冠對社交的關閉持續數月,或者直到今年秋天跌落才恢復正常的醫療業務,那麼對美國醫師和醫院的影響將更加嚴重。在過去的一個月中,許多衛生保健組織已經以減少雇用醫院服務的人員來做因應。從2月中旬到3月1日中旬,美國衛生保健的就業人數估計減少了4.3萬人,此後應該慢慢下降。臨床初級保健的成本大約一半歸因於薪水,因此休假有助於確保償付能力。但是必須支付賬單,並且剩餘成本無法減少得太多。

在醫院行業中,一些財政體質更脆弱的醫院危機更大。一般農村醫院的營業利潤率低於城市醫院,在南方尤其如此。那裡的州長們在因應措施方面進展緩慢,許多州還沒有擴大進行醫療補助。在過去的十年中,南方已有近100家醫院關閉。其他的醫院在這次疫情中受到的打擊可想而知。

醫師「必須面對面提供親自治療」的「偏見」被打破

美國政府為了保證新冠危機期間,全國的病人都可以找到醫師看病,雖然還來不及徹底改變醫療體系,但自流行病開始以來,至少在醫療給付政策上已擴展到可以彌補過去醫療保健系統對醫師「必須面對面提供親自治療」的「偏見」。

在危機期間,遠程醫療的使用大量增加遍及整個醫療保健系統。例如,位於俄亥俄的克利夫蘭醫院報告說,按計劃將在3月份完成超過6萬次遠程醫療訪問,而之前的平均每月訪問次數約為3400次。同樣,賓夕法尼亞州費城的傑佛遜健康公司(Jefferson Health)的Jeff Connect遠程醫療平台上的虛擬訪問量已從大流行前的每天60次訪問增加到最近的每天2000次訪問。這些只是更廣泛的現象的兩個例子。

為響應社會疏遠的需要,新政策包括更廣泛地給付遠程醫療費用,擴大非醫師執業範圍,並提高醫師和護士跨州執業的能力。儘管這些政策改革解決了這場危機的一些緊迫需求,例如將人員調到最需要的地方,但以目前美國在疫情控制的現況,仍並不能完全解決新冠危機。

新冠後,看病看診會如何改變?

台灣的醫療型態,會不會因為美國的醫療型態的改變而有所影響呢?雖然台美兩國在這次新冠受到衝擊的強度各有不同,比如,台灣幾乎沒有能力部署也沒有啟動遠程醫療。但是美國認可的醫療型態,台灣應該會「作之君、作之師」予以效法的可能性極高。

對於醫師而言,新冠已經以更根本的方式影響他們的執業方式。由於需要保持社交距離,許多醫師已轉向遠程醫療。3月,聯邦政府大幅放寬了以前對通過遠程醫療提供的醫療保險報銷醫療保險的限制。為了支持此舉,前述聯邦和州政府還為醫師提供了跨州執業的更大自由。另外,也在沒有醫師直接監督的情況下,允許護士從業人員和其他非醫師臨床醫師具有更大的治療病人的能力。對病人來說,過去必須千里迢迢開車去醫院給醫師「看」才能被診斷,拿處方買藥;現在透過遠程醫療,在電腦前面看病,被「看」得好像滿好的。新冠後,遠程醫療會不會成為替代美國實行多年的「轉診」制度,跳躍過或由家庭醫師「過個場」直接遠程接受專科醫師的診治呢?

在台灣,看病雖然方便,但是看一次病包括排隊、掛號、等待,經常也要忙個半天。如果台灣學美國,把遠程醫療的電腦系統給建立起來,大家會不會像跟銀行打交道一樣,寧願選擇網路銀行交易,就不必親自到銀行抽號碼牌,臨櫃辦理業務呢?我們完全看不到陳時中在這方面有甚麼「超前部署」,只看到他像玩「跳棋」一樣,得意地在南部趴趴走,在綠營執政的縣市吃鮪魚討拍,520留任不該做點大手筆一點的事兒嗎?

新醫療型態在疫情後,仍有價值保留

David M. Cutler 教授研究指出,遠程醫療的飛速發展和臨床醫師執業型態的擴大提出了一個問題,大多數放鬆監管的措施都是暫時的,還不清楚是否,或何時以及在何種程度上重新建立這些新醫療。不過,美國已有許多論點主張這些疫情期間發展出來的法規更改,可以永久生效。正如遠程醫療和臨床醫師能力的擴大可以幫助在此危機期間需要某些類型的緊急護理的病人一樣,它可能是服務於目前興起的選擇性就診熱潮的有用渠道。此外,一旦系統恢復到接近「正常」需求量的水平,這也可能會有所幫助。比如在流行病中有必要將老年病人和患有慢性疾病的病人留在家中,這在流行病之後也可能是同樣有益的。改革衛生保健系統的許多長期努力顯示,事實確實如此。

未來大型醫院可能與醫師作多元的外包關係

另外,醫院門診合併遠程看診的推動會不會使醫院的經營走得更遠。從根本上改變成為一名醫師和實踐醫學的意義,醫院和醫療實踐在疫情期間,已經減少了臨床工作人員,並減少了他們的工作時間。未來醫院是否可能會決定按「需要」而不是通過「僱傭關係」來僱用醫師會更好?也就是大型醫院不特別雇用更多的醫師在醫院裡「候診」;而是和周圍更多的私人診所或在家看診的醫師進行「特約」。有必要的時候,比如需要開刀房,再跟病人約到大醫院開刀。在過去十年中,急診科的護理就是一個恰當的比喻。許多醫院,特別是小規模的醫院,發現很難為專職急診室配備人員。結果,他們求助於外部人員配備公司。減少管理工作對醫院是有好處的,緊急醫療外包在某種程度上,這種做法變得越來越普遍,只是需要新的監管措施。

台灣的醫護人員活該被「血汗」嗎?

台灣的全民健保事建築在將醫護人員當成「血汗人力」的基礎上做成的。我們的醫護人員專業水準高、服務親切;病人看病「吃到飽」,並不代表這樣的制度是完美的;這樣的醫護人員是活該被「血汗」的。總有一天,當我們發現健保要倒閉了;醫護人員受不了了;病人又不願拿出更多的健保費,這個全球各國稱羨的制度一旦崩壞,大家的好日子就結束了。陳時中不能只「偷偷地」預告要對看診次數太多的人增加「自付額」;而應該全面檢討全民健保的財務結構問題。


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