【醫療廣角鏡】新冠大流行,感染專科醫師夠嗎? | 民報 Taiwan People News

民報 2020/05/13
【醫療廣角鏡】新冠大流行,感染專科醫師夠嗎? | 民報 Taiwan People News

正在肆虐的2019年冠狀病毒病大流行暴露了美國醫療體系中的嚴重的問題。超過130萬的美國人感染了嚴重新冠病毒,因此,醫療保健行業正處於應對幾代人未曾看到的災難的第一線。

美國感染專科醫師的數量無法滿足需求

美國杜克大學的賽義德·卡西姆·侯賽尼醫師(Syed M Qasim Hussaini )最近在 The Lancet上寫的一篇〈美國面臨全球大流行時傳染病醫生的匱乏〉(Dearth of infectious diseases physicians as the USA faces a global pandemic)指出,美國感染專科醫師的數量仍無法滿足需求。儘管美國的感染專科醫師人數從2008年的6424名穩步增長到2018年的9136名(增長了42%,其中包括病人護理,教學和研究人員的醫生),但未來的增長速度尚不確定。

美國雖然是全世界對新冠篩檢做多的國家,但目前仍然缺乏足夠的測試套件,必需擴展的基礎設施和個人防護設備,以確保醫護人員和急救人員的安全,並且缺乏足夠的臨床試驗或明確建議以指導臨床。隨著醫療保健系統繼續在協調獨特問題的應對方法的後勤過程中發展,很顯然地,必須更加關注感染專科醫師缺少的問題。

感染專科醫師負責的是「天大地大」的事

在台灣,你身體不舒服會直接掛號感染科嗎?可能不會吧?因為多數人不知道感染科門診到底看甚麼病。事實上,從頭到腳,都有感染科可管之處。如腦膜炎、心內膜炎、肺炎、肝膿瘍、腎盂腎炎;從內到外,如蜂巢性組織炎、壞死性筋膜炎、細菌性關節炎、骨髓炎等感染症都是診治的範圍。致病原從細菌、病毒、黴菌到寄生蟲都有。大多有發燒的疾病都可能是和感染相關,若是不明發燒(不明熱)也在感染科的處理範疇。除此之外,許多法定傳染病,特別需要感染專科來診治,如後天免疫不全病毒感染、登革熱、恙蟲病、流行性感冒、結核病等。

其實,醫院中許多科的醫師也都專長於自己領域中的感染症,如胸腔科醫師看肺炎、神經科醫師看腦膜炎,大家看病都會找這些專科醫師看。在美國的確許多感染症的專家只接受會診或轉介的個案,但在台灣大多數的感染科醫師都還是有自己的門診及住院病人。這些疾病中有個共同的『炎』字,但有一些『炎』症疾病,並不是因為病菌感染所引起,如退化性關節炎、血管炎,雖然同樣有個『炎』,但這一類的疾病是因為退化或是自體免疫等原因產生的發炎性疾病。在台灣,感染科醫師有點「聊備一格」,似乎只是回應法令的規定而設。根據 〈醫療機構執行感染管制措施及查核辦法〉 醫院聘任感染症專科醫師人力必須符合每300床有一名。在中小型醫院裡,「碩果僅存」的感染專科醫師要負責的可是「天大地大」的事啊!舉凡院內感染的監測,(包括1) 建立院內感染率之基礎線;(2) 早期迅速發現院內感染群突發;(3) 針對群突發訂定感染管制政策並實施;(4) 評估感染管制措施之成效;(5) 決定院內感染重點研究方向;(6) 整個醫院政策性的決定等事,都由這一個可能剛考過感染科專科醫師的小伙子來擔綱。這些重大全醫院政策擬定及執行的大事,你不覺得好像應該是一院之長來做比較「相稱」嗎?

特殊的情況下,才會見到感染科醫師

感染專科醫師是接受過內科醫學培訓並完成了有關感染和相關疾病的廣泛培訓的專家。他們的培訓涵蓋多種臨床環境,包括流行病學,抗生素管理,國際衛生,性傳播感染以及艾滋病毒感染者的全面護理。在台灣的感染症醫師大多是內科或小兒科專科醫師訓練結束後,再接受二年的感染症專科醫師訓練,訓練內容包括成人及小兒臨床感染症、臨床微生物學、感染管制等。因此,顧名思義是專看身體各組織器官的各種感染,及各種特殊微生物病原體的接觸與感染及不明原因發燒。

一般病人常常在特殊的情況下,才會見到感染科醫師。何種狀況下他科醫師才需要照會或轉介病人給感染科醫師?通常是下列幾種狀況:(1)多重抗藥性病菌或初步治療失敗的感染,有些醫師會說某些抗生素只有感染科醫師才能開立,其實並不完全正確,確實許多感染症專科醫師在醫院中負責感染管制與抗生素管控工作,但並不表示這些抗生素只有感染科醫師才能開,但感染科醫師的確對於後線抗生素有較多的臨床經驗,對於困難的感染狀況較能掌握;(2)罕見的病菌感染,如登革熱、腸病毒、流感等病毒,結核菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、恙蟲病等細菌,念珠菌、麴菌、隱球菌等黴菌,以及瘧疾、痢疾阿米巴等寄生蟲感染,感染科醫師也有較多的臨床經驗;(3)不明熱,若病患體溫多次超過攝氏38.3度,曾經到門診檢查三次,或住院檢查三天以上,經過一星期的充分檢查,尚不能查出發燒原因,就符合不明熱診斷。不明熱的病人除了感染原因外,腫瘤、自體免疫疾病、藥物熱及其它少見的原因均需考慮。

因此,感染科醫師每天都像個偵探似地查案,搜集各種線索與證據來解開病人持續感染或發燒的原因,給予最適切的治療,解除病人的痛苦與不適。除此之外,最不為外人道的性傳染病,如梅毒、淋病、菜花、疱疹與愛滋等,以及旅遊相關的疫苗與預防性投藥等醫療諮詢及國際間的傳染病,也是感染科常常被詢問的問題。

感染專科醫師是所有專業中收入最低的醫師

儘管是大多數醫院中最常被諮詢的服務之一,但在美國衛生保健工作人員中,傳染病感染專科醫師人數不足的原因有很多。原因之一是感染專科醫師是所有專業中收入最低的醫師。其中以兒童傳染病專家在2019年的薪酬最低,成人傳染病專家也沒好到哪去。幾種醫學和外科專科(例如心臟病專科和神經外科)的平均收入是其感染科同事的2至3倍。這種收入差異源於基於「數量」(以量計價,替醫院賺多少錢)的報銷系統,即相對價值單位。感染科醫師照顧傳染病人花的工作時間通常至少與其他醫師相同(或更長),但向保險公司申報的費率要低得多。在美國新的醫療保險支付模式(例如基於績效的獎勵計劃和替代支付模式)對諸如傳染病等專業的影響卻仍然未知。

感染科醫師匱乏的前景堪慮,其他更複雜因素還包括退休的老年感染專科醫師(55歲以上的人占美國傳染病勞動力的很大一部分),顯得後繼無人。儘管感染專科醫師的人數在增加,但由於農村地區的這些醫生人數較少,因此分佈不均的現像很可能會加劇。此外,年輕醫師就讀醫學院亦須付出巨額成本,平均每位美國學生要揹負20萬美元的債務,這意味著許多醫學生在選擇專業時,未來收入的經濟狀況在很大程度上受到重壓。

公衛落實在專科醫學上,就是感染科

加強傳染病防治,管控院內感染在醫院中帶來的有形和無形的收益,醫界雖然都非常清楚,這些工作明顯對病人十分重要,但我們的健保卻對此少有或沒有甚麼給付。感染科醫師是全醫院在這個領域的靈魂人物。他們必須對入院病人進行的研究,其所進行的全面適當的諮詢,有助於縮短住院時間和降低抗生素費用、 降低敗血症病人的死亡率,並減少病人的併發症。這對癌症病人尤其重要,很多癌症病人的死去,並不是直接因癌症而死,而是在「重型武器」化療、放療、手術等治療下,身體抵抗力、免疫力下降而造成各種併發症奪去他們的性命。

台灣抗生素濫用極為普遍,感染科專家在改善門診抗生素治療方面發揮了重要作用,他們花費大量時間領導感染預防和抗菌的管理計劃,以防止醫院感染的蔓延並降低醫院成本。此外,經常被忽視的還有院內感染控制教育。感染科醫師是醫院裡關鍵的感控教育的老師,他們身負培養下一代年輕醫師的最基本的傳染病管控之責。一個醫師,不論未來從事哪個專科,都應該要有公共衛生的素養及訓練,而公衛落實在專科醫學上,就是感染科、流行病的教育及素養上。這次的新冠大流行,全球的醫療資源都幾乎在新冠的防疫及醫療之中,大家終於體認到,感染科醫師應該落實到具體的實踐上,未來的醫學教育在教育方針上應該為此有大翻轉。


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