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凝視死亡:一位外科醫師對衰老與死亡的思索 | 民報 Taiwan People News

2015/10/13
凝視死亡:一位外科醫師對衰老與死亡的思索 | 民報 Taiwan People News

雖然我在醫學院學到了很多東西,可從來沒有人教我如何面對死亡。儘管在第一個學期,為了學習人體解剖學,我分到了一具乾癟、皮膚像皮革般的屍體,但教科書幾乎沒提到衰老或瀕臨死亡是怎麼一回事。我們不了解死亡過程,對臨終經驗一無所知,也不知道死亡又會如何影響到周遭的人。就我們所見,醫學訓練的目的就是教我們如何救治病人,而非照顧臨終病人,讓他們安然離去。

記得醫學院曾舉行為期一週的病醫關係研討會,以讓我們成為更圓融、更有愛心的醫師。在那個星期,我們花了一個小時討論托爾斯泰的經典中篇小說《伊凡.伊里奇之死》。另外也有幾個星期我們曾練習身體檢查的禮節,學習避免不當的肢體接觸;還有幾週則探討社會經濟學與種族對健康的影響。一天下午,我們一起思索伊凡.伊里奇的境況——他得了某種無以名之的不治之症,一天比一天嚴重,最後躺在床上,奄奄一息。

伊凡.伊里奇年四十五歲,是聖彼得堡中級法官,畢生為了社會地位汲汲營營。一天,他從梯子上摔了下來,腰部撞到窗框,感覺有點疼痛。幾天後,非但沒好,還更加疼痛,甚至不能上班。他本來「聰明過人、風度翩翩、充滿活力,而且討人喜歡」,然而因病痛而陷入沮喪,身體也愈來愈虛弱。朋友和同事都當他是瘟神,避之唯恐不及。他太太請了多位名醫來幫他診治,花了不少錢,但還是不知道他到底得了什麼病。那些醫師的診斷各有不同,給他的治療也都沒有效果。伊里奇就這麼活在痛苦當中,心中充滿怒氣,怨恨老天為什麼要這麼折磨他。

托爾斯泰寫道:「其實,折磨伊里奇最甚的是欺騙、謊言。他周遭的人都說,他只是病了,只要好好靜養,接受治療,就能康復,不願面對他即將死亡的事實。」伊凡.伊里奇曾抱著一絲希望,心想,也許不久他就會好轉,但他日漸虛弱、消瘦,自知來日不多。他活在極度的痛苦之中,深深恐懼死亡。但他最難過的,則是他的醫師、朋友和家人都不承認他快死了。

托爾斯泰寫道:「他非常希望有人能同情他這個垂死之人,然而就是沒有人可憐他。在漫長的折磨之後,他真的希望大家能同情他,就像同情一個生病的孩子(可他怎麼好意思這麼說?)。他渴望別人的憐愛與安慰。他知道自己是政府要員,德高望重,鬍子都花白了,因此不可能有人會來憐憫他,但他還是如此渴望。」

在我們這些醫學生看來,伊凡.伊里奇得不到任何安慰,也沒有人承認他快死亡,這是主人翁個性與俄國文化的問題。托爾斯泰筆下那個十九世紀末的俄國似乎殘酷而原始。那個社會相信伊凡.伊里奇只要接受治療,必然能夠好起來。但我們又何嘗不是?不管伊里奇得的是什麼病,我們認為現代醫學必然能夠治好他的病,只不過我們也相信誠實和親切是現代醫師的基本責任。要是我們碰到像伊里奇這樣的病人,必然會懷著同情心醫治他。

我們擔心的是知識不足。雖然我們知道如何同情病人,但沒有百分之百的信心能正確診斷出來,並給病人妥善的治療。我們付了高昂的學費進了醫學院,為的是了解身體內部的運作、疾病的機轉,以及利用長期累積下來的發現和技術來遏止疾病。至於其他的,就沒想那麼多了。所以我們把伊凡.伊里奇所受的折磨拋在腦後。

幾年後,我開始接受外科訓練、展開行醫生涯,我接觸到的一些病人使我不得不直視身體衰敗與人終將死亡的現實。不久,我就發現自己手足無措,不知道該怎麼幫助這樣的病人。

接近生命終點之時,什麼是最重要的?

我在擔任外科住院醫師之初開始寫作,最早寫下的文章中有一篇是約瑟夫.拉札洛夫的故事。拉札洛夫是在市政府服務的老公務員,他太太在幾年前罹患肺癌先他而去。此時,六十出頭的拉札洛夫因前列腺癌廣泛轉移,腹水嚴重,鼠蹊部和雙腿也都出現水腫,那陣子已瘦了二十幾公斤。一天,他在家醒來,右腿動彈不得,加上大小便失禁,於是住院治療。當時,我是實習醫師,正在神經外科部門學習。我在拉札洛夫開刀的前一天去病房看他。我們發現,癌細胞已擴散到他的胸脊,壓迫到他的脊髓。癌症進展至此,已無治癒的可能,但我們還是盡力為他治療。由於緊急放射線治療沒能使腫瘤縮小,神經外科醫師給他兩個選擇:緩和醫療或是切除壓迫到脊髓的腫瘤。拉札洛夫決定接受手術。我的任務就是拿同意書讓他簽字,代表他明白手術的風險,願意接受手術。

我站在病房外,拿著病歷,手心冒汗,一直在想,到底怎麼談到這個話題才好。我們希望藉由手術使他的脊椎不再遭到進一步的損傷。然而,手術無法使他痊癒,不能使他擺脫癱瘓重新站起,也不能讓他回復原來的生活。不管我們怎麼努力,頂多只能讓他多活幾個月,而且手術本身風險很高。我們必須切開他的胸腔,取出一根肋骨,塌陷他的肺葉,才能看到脊椎。失血量一定不少,復原更是艱辛。由於他已經很虛弱,術後必然面臨併發症的嚴重考驗。手術可說是兩面刃,雖然可能改善他的病情,但也可能帶來更大的威脅,使他喪命。神經外科醫師已經跟拉札洛夫提過這些風險,但他堅定表達想要開刀的意願。現在,我必須進去,完成文件的簽署。

躺在床上的拉札洛夫面如死灰,形銷骨立。我自我介紹說,我是實習醫師,要請他在手術同意書上簽字,確保他知道手術的風險。我說,手術可去除他脊椎上的腫瘤,但可能會有嚴重的併發症如全身癱瘓或中風,甚至可能致命。那時,他兒子也在病房內,問道,這麼做會不會太逞強了?拉札洛夫不高興兒子扯他的後腿。

他說:「別放棄我,給我活下去的機會吧。」他簽好同意書,我走出病房,他兒子也跟著出來,把我拉到一邊,說他母親之前在加護病房躺了很久,靠呼吸器苟延殘喘,直到過世。當時,他父親曾說,他絕不要這樣,現在卻一意孤行,再危險都不顧。

當時我認為拉札洛夫先生堅持開刀實在是不智之舉,現在依然這麼想。他真是失算,但不是因為手術風險太高,而是因為手術並不能讓他得到他真正想要的,也就是重拾健康人生。手術再怎麼成功,他依然羸弱,一樣需要有人替他把屎把尿。他追求的只是一個幻想,卻可能因此踏上一條漫長而痛苦的死亡之路——事實正是如此。

從技術層面來看,這次的手術可說無懈可擊。開刀房團隊總計花了八個半小時切除侵犯到脊椎的腫瘤,然後以樹脂骨泥填塞脊椎被侵蝕的缺口。手術終於解除了脊髓的壓迫。但拉札洛夫一直沒能恢復,在加護病房出現呼吸衰竭、全身性感染、血栓等問題。我們給他抗凝血劑以對付血栓,他卻因此出血。每天我們都有節節敗退之感,最後不得不承認,他已經回天乏術。術後第十四天,他兒子請我們住手。

主治醫師要我為他拔除呼吸管——他賴以為生的管線。我查看含有嗎啡的點滴,看流速是否已調到最大,他才不會有吸不到氣的痛苦。我想,他說不定還有聽覺,於是彎下腰,在他耳邊輕輕說,我就要幫他拔除呼吸管。管子拔出之際,他咳了兩、三下,一度張開眼睛,很快再閉上。他的呼吸愈來愈費力,不久就停了。我把聽診器放在他胸口上。他的心跳聲愈來愈弱,終於停止。

自從我寫下拉札洛夫先生的故事,至今已過了十多個年頭。我最深的感觸並非他的決定有多糟,而是我們沒能誠懇的把所有選項都攤在他面對,跟他討論。我們很會跟病人解釋每一種療法所具有的危險,但我們不曾真正碰觸疾病的現實。幾個月治療下來,拉札洛夫的腫瘤科醫師、放射科醫師、外科醫師等,無一不知他不可能痊癒,但還是眼睜睜看他受盡折磨。我們不曾使他看清事實的全貌,沒坦承自己的能力終究有限,更別提跟他討論在接近生命的終點之時,什麼對他而言是最重要的。如果說他在追逐幻想,我們又何嘗不是?他躺在醫院裡,癌細胞已擴散到全身,致使身體部分癱瘓,要使他回復到幾星期以前的狀況,機率可說是零。而我們似乎無法承認這樣的事實,幫他面對這樣的情況。我們沒能面對現實,沒能給他安慰,也沒能引導他,告訴他要怎麼做。我們只是給他一種又一種的治療,騙自己相信,說不定會有奇蹟出現。

我們並不比十九世紀那些為伊凡.伊里奇診治的醫師來得高明。有鑑於病人受到種種有如酷刑的肉體折磨,說實在的,我們恐怕比那些古早時代的醫師更糟。這樣的事例不勝枚舉,你不得不懷疑:莫非我們才比較原始?

面對死亡,你必須謙遜

現代科學使人類的生命歷程有了很大的轉變。現代人可以活得更久,也過得更好,這是以前的人無法享有的。然而,科學進展也使我們在衰老和瀕臨死亡的過程中,大抵仰賴醫療專業人士的照顧,只是身在醫學界的我們還沒準備好承擔這樣的責任。

這個事實被隱藏得很好,因為大多數的人都不知道生命末期的真實境況。在一九四五年以前,一般人大抵在自己家中去世,但到了一九八○年代,只有百分之十七的人如此——那些在家中過世的人通常是因為猝死,來不及送醫,例如心肌梗塞、中風、受到嚴重創傷,或者住的地方過於偏遠,人煙稀少,附近無醫療院所。不只美國這樣,整個工業世界都是如此。衰老與死亡總離不開醫院和養老院。

雖然我父母都是醫師,從小耳濡目染,但等我自己當上醫師,才發覺自己對醫學世界還很陌生。以前,我不曾看過任何人死亡,因此在我親眼目睹死亡那一刻,著實震撼。我並不是聯想到自己也會有這麼一天,即使死者跟我年紀相仿,我也沒有那念頭。我身穿白袍,病人穿著住院袍。我還無法想像自己會從醫師變成病人。然而,我可以想像我家人被死亡的陰影籠罩,畢竟我曾經看過我太太、父母和我的孩子歷經重病威脅,命在旦夕。儘管情況不樂觀,醫學還是把他們從鬼門關口拉了回來。因此,對我而言,最大的震撼就是,醫學竟然沒能把人都搶救回來。當然,我知道理論上來說,病人有可能會死亡。然而,我們還是屢屢衝破難關,似乎規則總能被打破。我不知道這是什麼樣的競技,但我們每次都能贏得勝利。

每一位剛站上崗位的醫師和護理師,都曾面對死亡或是眼睜睜看著病人走向死神懷抱。最初面對這樣的生死衝擊,有人哭了,有人則像強迫關機一樣,把自己的感覺切斷,還有些人似乎不以為意。我最初目睹死亡的時候,內心的防衛機制使我得以忍住淚水。但我常夢見死者。我經常做惡夢,夢見病人的屍體出現在我家裡,甚至在我床上。

我萬分恐慌,不解的問:「這個人怎麼會在這裡?」

我知道我麻煩大了,說不定已捲入命案。我得趕快悄悄把屍體送回醫院,別讓任何人發現。我想把屍體抬進後車廂,但是太重了,根本抬不起來。或者,我已設法把屍體放進後車廂,但血像黑黑的汽油不斷滲出,淹沒了整個後車廂。又或者,我把屍體送到醫院,搬上推床,推過一條又一條的走廊,就是找不到死者原來住的那間病房。「嘿!」有人對我大叫。我拔腿就跑,那人緊追不捨。我嚇醒了。四周漆黑,我太太在我身邊酣睡,我直冒冷汗,心臟狂跳。我以為那些人就是死在我手裡。我失敗了。

當然,死亡不代表誰失敗了。死亡是正常的。死亡也許是敵人,但也是自然秩序的一部分。我知道這些抽象的真理,但不曾面對死亡的真面目。是的,人終將一死,每一個人都不例外,包括我眼前這個人,我負責照顧的這個病人。

已故外科前輩努蘭(Sherwin Nuland)在經典之作《死亡的臉》(How WeDie)感嘆:「大自然終將獲得勝利,在我們之前的世世代代都接受這樣的命運。在大自然之前,醫師願意認輸、謙遜。」然而,二十一世紀的我們,接受扎實的訓練,擁有最先進的科技,說實在的,並不怎麼了解謙遜的意義。

你選擇走上行醫這條路,想像自己從中獲得莫大的成就感,於是你對自己的能力充滿自信。這種成就感就像木匠修復破損的古董木櫃,或科學教師用精闢的解說讓五年級的學童恍然大悟,了解什麼是原子。有一部分的成就感來自能夠助人,另一部分則來自利用精熟的技術解決難纏、複雜的問題。你的能力讓你獲得自我肯定。因此,對臨床醫師而言,最大的威脅莫過於覺得自己無能為力,無法解決病人的問題。

打從出生那一刻開始,我們每天都在變老——這是人生無可避免的悲劇。這是我們可以了解、也能接受的事實。瀕死與死去的病人以後再也沒出現在我的夢裡,但這並不代表我已知道如何面對無法修補的一切。醫學這個行業最厲害的地方,就是修補人體的缺損。如果你的問題是可以解決的,我們自然知道怎麼做。如果無法解決呢?於是,我們變得茫然、冷漠,而病人只能受苦,覺得活得沒尊嚴。

試著把死亡的處置納入醫療過程,不過是近幾十年的事,我們的經驗還很粗淺。而證據顯示,現今的做法大有問題。

坦然面對衰老與垂死的歷程

這本書要談的是死亡的現代經驗,包括衰老、死亡的感覺是如何;醫學如何改變這樣的經驗,以及有哪些是改變不了的;還有,我們想要面對生命的有限,卻因不了解現實而出錯。在外科行醫十年來,我自己也步入中年。我發現我自己和我的病人都認為現況已到了教人忍無可忍的地步。應該怎麼做呢?我們不只不知道確切的答案,甚至不知道是否可能找到詳盡的答案。然而,基於作家與科學研究者的信念,我相信藉由揭開面紗、貼近觀察,我們可以從困惑、怪異和混亂之中理出些頭緒。

你不必待在老人或疾病末期的人身邊,就可了解醫學常常只是讓人承受無謂的痛苦。在即將走到人生的盡頭之時,我們常為了一丁點的機會,不惜用藥物讓自己大腦昏沉,耗盡所有體力。我們住在養老院或加護病房,接受制式的常規治療,不再能擁有人生最重要的東西。如果我們不願坦然面對衰老與垂死的經驗,必然會活在痛苦中,無法得到基本的慰藉。要是我們不知道如何善終,那就只能讓醫學、科技和陌生人來操控自己的命運。

我寫這本書的目的就是為了要了解這一切。我們對死亡仍有太多的誤解。有些人一看到醫師論到每一個人難逃衰老和死亡,就不由得驚懼起來。即使醫師仔細分析、用心推敲,這個社會似乎仍有很多人仗著自己年輕體壯,冷眼旁觀,無視老人、病人遭到犧牲。有生就有死,生命週期就是這麼殘酷。如果不能接受這樣的事實,就只能在痛苦裡輪迴,無法解脫。

如何面對死亡?眼下說不定就有更好的做法,只是我們視而不見。

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