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【藍圖】川普咎由自取的健保危機 | 民報 Taiwan People News

2017/03/31
【藍圖】川普咎由自取的健保危機 | 民報 Taiwan People News

川普上任後民調低迷,原本似乎不影響他的霸氣統治,然而健保議題卻讓他跌了個狗吃屎。川普提出的健保修正案,連共和黨內部都不願支持,只能乾脆撤案,成為川普上台以來最大挫敗。川普這次馬失前蹄,擴大了他與黨內的裂痕,也顯示川普並不能在共和黨為多數的國會為所欲為,還得要看黨籍議員的臉色,有提前跛鴨化之虞。

健保方案:川普搬石頭砸自己的腳

這樣的政治危機,可說都是川普自找的。早有人警告川普,健保議題茲事體大,怎樣改都不對,最好晚點再碰,川普卻要在任期的最前頭就大膽挑戰;而川普欽點的美國新任衛生與公共服務部長湯姆普萊斯,選前曾擬定專門用來取代歐巴馬健保的《優先賦權病人法案》(Empowering Patients First Act),原本咸認將會是川普健保改革的基本藍圖,川普卻從普萊斯健保大幅退讓,想要折衷,又加上自己的減稅思想,最終成為四不像的川普健保,民主黨不接受,共和黨也跳腳,只好灰頭土臉撤案。

歐巴馬健保有幾個主要問題:首先是慷年輕人之慨:美國老人平均每人使用的保險給付是成人平均值4倍以上,歐巴馬健保卻規定對老人的收費最高只能為年輕人的3倍,制度上以年輕人補貼老人,年輕人在條件不利的情況下加入意願低。原本歐巴馬健保計畫要有三分之一保戶是18-34歲青年,實際上只有四分之一。無法說服年輕人加入,使歐巴馬健保財務狀況有基本隱憂。

歐巴馬健保更要廣納那些過去因為生病風險較高,而被排除在商業醫療保險門外的人們,但這些人被排除在商業醫療保險以外,正是因為他們使用的醫療費用遠高於一般人。歐巴馬健保下,最低費用方案的保戶,不僅醫療支出較高,還常常「坑健保」,加入歐巴馬健保後大肆看病,看完就退出保險;導致平均下來,每人成本比一般醫療保險用戶高出2-3成,保險公司大失血。

參與歐巴馬健保的醫療保險業者無不大虧。美國最大醫療保險集團「聯合保健」,2015年在歐巴馬健保上虧損4億美元,2016年預計還要再虧損5億美元。不堪虧損下,醫療保險公司大舉退出歐巴馬健保。「聯合保健」2016年在34個州提供歐巴馬健保方案,2017年將砍到只剩3州;2016年「哈門那」在1351個郡提供歐巴馬健保方案,2017年將只在156個郡提供,減少9成;「美國安泰」2017年也要大砍69%提供歐巴馬健保的郡,減至242個郡,只在4個州提供。

醫療保險公司大舉撤退後,2017年有36%美國人將只剩單一一個提供歐巴馬健保的醫療保險公司可選擇,19%美國人則僅有2家可選擇,只有45%美國人有3家以上歐巴馬健保提供者可選擇;而在某些小區域,甚至沒有半個歐巴馬健保提供者。還提供歐巴馬健保方案的這些保險公司,正醞釀大漲價,平均漲幅將達25%。有數州漲價更將超過50%以上。

歐巴馬健保:政府、財團、中產三輸

歐巴馬健保施行後,在2015財務年度(201410月至20159月)美國聯邦醫療補助計畫總支出達5,520億美元,相當於17.6兆元新台幣。相較之下,2011財務年度美國聯邦醫療補助計畫總支出則為3,976億美元,4年來增加了1,544億美元,相當於4.9兆元新台幣,這還是在醫療保險公司大漲價之前;漲價之後,政府補助的預算也將隨之大幅攀升。

不僅政府將有財政危機,連中產階級也不堪負荷。低收入戶有政府補貼負擔相當輕,每月在100美元以下;然而,未符合低收入戶條件的中產階級,全額負擔歐巴馬健保保費,對許多人來說,歐巴馬健保保費竟然還高於房貸,大幅漲價後負擔將更為驚人。中產階級憤怒抱怨:歐巴馬健保的初衷是避免生病時因為醫療費陷入財務危機,現在沒生病,光繳醫療保險就直接陷入財務危機,簡直是本末倒置。

美國跨黨派「國會預算處」(CBO)指出,歐巴馬健保對勞動市場已經造成相當大的負擔,嚴重妨礙就業復甦,預估到2021年總共將導致減少230萬個全職工作。歐巴馬健保也造成企業大減勞工福利,如沃爾瑪考慮歐巴馬健保造成的人事成本上升後,大砍3萬名兼職員工的健康福利。

歐巴馬健保的確正開始走上川普宣稱的「死亡螺旋」,但由於到目前為止,歐巴馬健保主要由醫療保險公司大幅虧損買單,而醫療保險公司大量退出以及大漲價才剛剛開始。支持健保的媒體與組織統計至2016年的統計數據,主張歐巴馬健保「有效率」,既幫助窮人,增加的預算相對少,卻故意不提醫療保險公司看在歐巴馬面子上配合已經到底,未來不再配合、問題將即刻爆發的危機,導致美國人以為歐巴馬健保是德政,忽略「天下沒有白吃的午餐」定律,無法達成健保改革的共識。

川普健保:越改越糟的四不像方案

連一向擺出鴨霸形象,高喊終結歐巴馬健保的川普,也提出「人人有健保」,從普萊斯健保方案大撤退,想要折衷,結果成為四不像。

普萊斯健保懲罰惡意退保,再加保時,保險公司有權加徵150%懲罰稅率2年,川普健保折衷減少懲罰為30%、1年,幾無嚇阻效果;普萊斯健保不排富,川普健保折衷為補貼以年齡為本,但對高收入者逐漸排富,結果無法減少排富行政作業支出,又仍然被批評為欺壓窮人。

普萊斯健保取消健保對老人的收費上限,川普健保對老人收費上限折衷為4倍。但老人平均支出為4倍以上,上限為4倍,仍有大量老人享受世代不公平優勢;健保給付項目上,歐巴馬健保一律給付全數十大類醫療狀況,普萊斯健保下保險公司可縮減項目,推出較廉價的保單,有利於年輕人以低價投保;川普健保卻維持一律給付全數十大類醫療狀況,即使如此,川普健保還是照樣被痛批為拋棄老人。

最矛盾的莫過於財政方面的規劃,歐巴馬健保以3.8%投資稅、0.9%高收入者額外稅來支付健保開支,川普為了宣揚其減稅主張,完全取消這項財源。健保改革原本是要讓健保財政可長可久,川普健保卻一方面大幅縮減普萊斯健保的各種撙節措施,一方面又去掉收入,將使得健保更快破產,可說越改越壞。

歐巴馬健保不允許排除既有疾病者加保,等於強行榨取健康保戶的保費,來補貼已知生病者,這點也是明顯慷他人之慨、不公不義。但不論普萊斯健保或川普健保,均不敢改變這點。

這樣的改革辦法,無法解決問題,還越改越糟糕,民主黨罵聲連連,共和黨也傻眼,痛批為「歐巴馬健保2.0」,結果只能草草撤案,對川普的威信造成重大打擊。

一例一休:折衷折出最糟的政策

我國也才剛剛親自體會類似的教訓:一例一休實施後各界惡評如潮,不論勞方資方均抱怨。2月21日,行政院長林全於立院備詢時,鬆口承認一例一休「弊大於利」,尤其對中小企業衝擊不易調適,會再仔細評估,「有錯就改」。其實,一例一休最原始方案只是單純統一全國休假,並無規定過細、缺乏彈性的問題。2月24日,林全反省檢討,是立法協商過程中,為了折衷,畫蛇添足增加不少額外規定,才釀成大患。這也是折衷折出最糟政策的鮮明例子。

川普在健保跌個狗吃屎,英全政府也因一例一休造成重傷害,追根究柢,雖然政治本是妥協的藝術,但政策卻不是每個都可以折衷。大喊價式的胡亂折衷一通,結果無法討好任何人,還常常反而因此產生最糟糕的政策。未來政府規畫任何施政藍圖時,當記取這樣的教訓,有時候,要做就做到底,要不就不要做,不是事事可折衷,別再誕生出四不像政策了。

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