乳癌|手術前請務必「切片檢查」降低誤診率,有哪些乳房檢查? - Wise Library 1985

乳癌|手術前請務必「切片檢查」降低誤診率,有哪些乳房檢查? - Wise Library 1985

「乳房出現硬塊,是乳癌嗎? 」「胸部有硬塊,正常嗎?會是腫瘤嗎?」

「生理性腫塊」:據康健雜誌的資料,月經來潮前,胸部可能會伴隨因腫脹而出現的不適、疼痛,觸碰時可能摸到硬塊,但這些情況在月經週期結束之後會緩解消失,屬於正常生理現象。

 

乳房出現異常時,先判斷,是最近才出現,還是過去經常發生?是月中經結束之後就消失,還是一直存在?國泰醫院乳癌中心主任杜世興醫師說:假使過去不曾出些現象,或是最近的腫脹感、腫塊和以前不同,例如腫塊變大、變硬,腋下摸到腫塊,甚至在非哺乳期,乳頭卻出現分泌物,或者乳頭、乳暈濕疹(紅癢、脫皮、落屑)等等,就要提高警覺,務必就醫。

研究顯示最常見的乳腺癌婦女中有70% 無法從化學治療中獲益

最新研究指出對於激素受體(HR, hormone receptor, 指estrogen receptor或progesterone receptor)陽性、HER2陰性、腋窩淋巴結陰性的乳腺癌的女性,手術後的輔助化學治療加上雌激素治療,並沒有優於單獨使用激素治療對病人

 

在美國,輔助化學治療可降低復發,年輕女性中成效較高。輔助化學治療確實也降低乳腺癌的死亡率。也就是國內外越來越多研究主張乳癌可能不需要接受化學治療。


依照指甲判斷身體健康

用指甲、臉部肌膚、髮量和髮色判斷身體健康狀況。《黃帝內經》:「五七陽明脈衰,面始焦、髮始墮。」指甲上的「小月牙」,是觀察健康的信號之一。身體狀態好的時候,月牙大而多,反之小而少,甚至無。大病者,月牙小甚至沒有月牙。

 

當人體血供應正常,指甲末梢供血充足,指甲生長快,月牙就大,指甲生長慢時則小甚至不明顯。指甲、皮膚、頭髮,需要蛋白質的供應。據了解,指甲月牙小而少,表示是身體的氣血拮据,需要調補。

 

研究發現壓力會影響我們的血液循環和髮量,甚至腸道健康,長期高壓就可能引發身體的老化現象,甚至造成belly fat ,因為壓力會影響脂肪代謝!


乳房篩檢:是一種X光檢查,過程中女性放射師會以壓迫板緊壓乳房獲得影像,並減少輻射劑量,會有疼痛感。

 

國民健康局乳房攝影檢查流程

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▲乳房出現異狀時,看醫生掛號應該掛哪一科?

「一般外科」、「乳房(外科)門診」,或有些醫院設立「乳房中心」或「乳癌中心」。可詢問醫院是否有乳房專科醫師。


臺大醫院四大癌症免費篩檢服務 

項目 資格
子宮頸抹片 (71年次以上) 30歲以上婦女,每年1次
乳房X光攝影 (56-31年次) (1)45-69歲之婦女 (2)40-44歲二等親內曾罹患乳癌者 每兩年1次
糞便潛血檢查 (51-31年次) 50-69歲民眾,每兩年1次
口腔黏膜檢查 (71年次以上) 30歲以上吸菸或嚼食檳榔(含已戒檳榔)者,每兩年1次

 

乳房檢查包括哪些?

醫生會詢問病史,有無使用避孕藥或荷爾蒙或曾經動過手術等等。醫生會透過初步透過視診及觸診,檢查乳房及乳頭的大小、形狀、皮膚是否有不對稱、凹陷、紅腫、脫皮、橘皮樣、異常分泌物,及是否有腫塊,腫塊的數量、硬度、形狀等,同時也會檢查淋巴結的情形,再決定是否做進一步檢查。

 

常見的乳房檢查包括乳房X光攝影、乳房超音波

乳房超音波檢查是利用超音波檢查影像,檢查過程不會疼痛,也可以與乳房攝影檢查間隔做。據了解,「病理組織切片檢查」是最重要最準確的,是利用手術方式取得腫瘤組織作診斷,醫生的治療是病理組織切片結果為依歸。

 

據康健雜誌的報導,「乳房超音波」比較不容易發現以微小乳房鈣化點為表現的原位乳癌(零期乳癌),但「乳房X光攝影」較能正確偵測出異樣鈣化點。據了解,其他也有乳房抽吸細胞學檢查及病理組織切片檢查、細針細胞穿刺檢查(抽吸取得細胞做檢查)及粗針切片檢查

 

更高階的影像檢查有核磁共振(MRI)等。醫生若懷疑是惡性腫瘤,會進一步組織取樣,例如做「細針穿刺的細胞學檢查」,或是採取粗針切片,做病理診斷。根據切片所得的病理檢查結果,即可確定腫瘤是良性或惡性。

 

目前政府提供45~69歲女性每2年一次免費的乳房X光攝影檢查

 

 

 

▲乳腺炎及乳房膿瘍是女性患者中較為常見的化膿性疾病

約90%為產後哺乳期的婦女,特別是初產婦更為多見多發生於產後第二週到第四週內主要發病原理是抵抗力下降,使病菌容易侵入生長及繁殖。所以提升免疫力還是防癌的關鍵。「男性女乳症」是單一側或兩側的男性乳房肥大,研究顯示這與動情激素有關。

 

杜世興醫師「不要認為硬塊會痛的不是乳癌、不痛的才是」

醫生說大約90%以上的乳房惡性腫瘤(乳癌)初期並不會痛,但仍有5~10%左右會疼痛。

 

乳房良性腫瘤演變為癌症的機會很低,只有有極少數可能轉為惡性

若判斷是乳房良性腫瘤(乳腺上皮細胞和纖維組織增生而形成),且硬塊較小時(2~3公分以下),一般不需要切除。但若硬塊特別大到史兩邊乳房不對稱,影響外觀或引起壓迫或疼痛,醫生會建議切除。若腫瘤是良性,醫生建議3個月到一年不等定期追蹤檢查。如45歲以上或乳癌高危險群(如媽媽或姊妹曾得過乳癌),或是腫瘤為非典型增生的患者,大約3~6個月需接受追蹤檢查。

 

容易被誤解誤診為乳癌的病症有哪些?

■乳房纖維腺瘤

常見的良性乳房腫塊,一般認為是「雌激素」作用活躍,造成乳腺上皮細胞和纖維組織增生而形成,外觀平滑形圓、邊緣明顯,會滑動,多數摸起來不痛,容易在乳房X光攝影及超音波檢查下被檢查出來。生長緩慢,一部份女性在停經後會變小或消失,演變為惡性腫瘤的機率不高,不需要切除,定期追蹤即可。

 

■乳房纖維囊腫

纖維囊腫指的是腫脹、疼痛的良性乳房腫塊,由於雌激素或黃體素的失調,使得乳腺囊泡增生而形成。明顯的特徵是「疼痛」,觸碰乳房可能摸到大小不一的結節,通常在「月經來潮之前」症狀最明顯,腫塊會變大。除非切片檢查發現有異常增生情形,否則纖維囊腫不會增加罹患乳癌的風險。

 

據媒體報導,90 %的婦女有「纖維囊腫」,但有纖維性囊腫的乳房「並非是一種疾病」,情況在懷孕和泌乳時會有典型的改善,停經後就消失。

 

「纖維腺瘤」好發於15-35歲的年輕女性。它會發生在單一乳房,也會出現在兩側乳房,一個或多個,圓形、堅固的腫塊,可移動,無痛感。一般纖維腺瘤的大小已超過1公分或有任何懷疑才處理,處理時,一般採用細針抽吸法,做化驗或小手術將纖維腺瘤拿掉。

 

■乳房葉狀肉瘤

常呈現堅硬、平滑、邊緣清楚、會滑動,少有疼痛,是少見的腫瘤,有良性或惡性。長得快而大,一般醫師會建議手術切除。

2014年小編司馬儀心中的超級美麗性感人妻余皓然(王中平的妻子)因胸部出血就醫,發現患有乳管瘤,雖是良性沒有大礙。不過錄超視《私房話老實說》時她透露自己「因禍得福」,除了老公變得體貼外,小孩變獨立。但她透露父親得知檢查良性時不捨痛哭。她從出血檢查到手術後復原,老公突然變得相當體貼,「因為他向來關心樹勝過關心我!」老公開始會主動幫忙做家事,甚至還會讓她買喜歡的包包「以前買一個要藏好久!」

 

70歲的父親則是聽到「良性」的檢查結果在電話另一頭淚崩痛哭。因為醫生提到恐是壓力跟情緒造成疾病「所以我媽媽聽到我生病就罵我老公!」不過現在老公體貼到無微不至。原先個性較酷的兒子也變得會主動關心她,女兒也變得獨立,為了媽媽好不再黏TT。

 

余皓然表示乳管瘤大部分是良性的。她說「不敢去想,想到就會哭,也告訴自己它是好的。晚上也會想說,如果真的不好那只能面對。」她提及余天二女兒余苑綺面對直腸癌三期樂觀面對,相當了不起,「身體就是這樣,十個遇到這種事的人,有9個人不樂觀,但週邊還是很多人因為樂觀抗勝病魔。」

 

婦科檢查:乳癌存活率和痊癒率高

根據2018年六月份的報導,國外研究檢驗超過12萬3000個美國女性受試者及2萬3000個英國女性受試者。 新療法可幫助超過半數以上的受試者免於化療。哈佛醫學院 (Harvard Medical School)醫學副教授柏斯坦(Harold Burstein)表示「數以千計的乳癌患者將能避免化療及化療帶來的副作用。」

 

過去乳癌患者標準的醫療程序包含化療和內分泌治療

化療通常伴隨著短期間噁心、 嘔吐、 掉髮、 疲勞,還會增加心臟和神經受損,病患易受感染。現在研究者能夠藉由基因測試去進行區分,免除部分乳癌患者受化療所苦。研究結果在美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)於芝加哥(Chicago)的年會上公佈。

 

英國癌症研究中心(Cancer Research UK)的高階臨床顧問普魯索坦(Arnie Purushotham)教授表示:「藉由對這些乳癌受試者進行區分、分層,發現只有那些有著高風險高復發率的患者立基於他們的腫瘤基因需要進行化療Tailorx顯示出溫和治療方式的高潛力,並不影響其有效性。」「Breast Cancer Now」的執行長摩根(Delyth Morgan)宣布這項技術能讓數以千計超過50歲的乳癌患者能夠倖免於化療。

 

▲個別化治療選擇(Rx)又稱TAILORx (Trial Assigning Individualized Options for Treatment)是一個廣受腫瘤醫學界支持的臨床實驗,刊登在2018【新英格蘭醫學雜誌, NEJM】,目的是精緻化、個人化早期乳癌的術後治療。

備註:乳癌主題電影《陪你到最後》改編自暢銷小說及《已經很想你》。台灣癌症基金會邀請新生代導演施祥德,匯集乳癌癌友故事改拍成微電影「結婚倒數180天」。微電影「結婚倒數180天」劇照

 

▲微電影《結婚倒數180天》劇照。小璐(潘嘉麗飾)與阿中(黃騰浩飾)飾演即將步入禮堂的新人,但小璐在婚前健檢中發現罹患乳癌….短短十三分鐘的微電影意外地非常好看,好逼淚啊。真的,都太樂觀了,所以都不覺得自己會是生病的那個人,所以平日也都不願意花時間身體健康檢查。女主角問爸爸:「為什麼會是我?」…..小編一直覺得生病是比死亡更可怕的事。死亡是一瞬間,但長病重病是漫漫長的痛苦。所以小編也支持安樂死。微電影《結婚倒數180天》https://www.youtube.com/watch?v=ZNnzGVQVtYw

 

●乳癌8大徵兆
乳房有腫塊,但不會感覺疼痛。乳頭出現異樣分泌物。乳房有局部或全面性凹陷。乳房皮膚紅腫或潰爛。腋下淋巴腺紅腫。在乳房附近或腋下的區域有腫塊或變厚。乳房大小或形狀改變。乳房、乳暈或乳頭有顏色或皮膚感覺的改變、或不癒的皮疹

 

● 乳癌防治
睡眠和好心情是最重要的。少吃加工食品。少吃紅肉、高油脂食物、遠離菸酒,多攝取低脂食物、高纖食物、蔬菜水果,避免肥胖。養成規律、持續的運動習慣。減少居家環境化學物質的使用,減少空氣汙染源。每日每周抽空適度舒壓放鬆。

 

Q:哪些人容易得到乳癌?

小編整理各方的資料發現家族有乳癌病史,高度精神壓力,或口服避孕藥或更年期賀爾蒙補充或過度暴露於放射線,都可能是罹患乳癌的原因。

 

Q: 乳癌是什麼?

它是乳房腺體或排管細胞突變,不正常增生所形成癌之惡性腫瘤[1]。乳癌可分為「原位癌」和「浸潤性癌」。「原位癌」是零期癌,屬於非侵略性乳癌,轉移機會很小,癒後良好,治療後復發率低

 

#乳癌的分期

  • 第零期 就是原位癌,乳腺管基底層或乳腺葉內。[2]
  • 第一期 腫瘤小於2公分,沒有腋下淋巴結轉移。
  • 第二期 腫瘤在2~5公分或腫瘤小於2公分,已轉移到腋下淋巴結。
  • 第三期 是局部廣泛性乳癌。腫瘤大於5公分,已轉移至腋下淋巴結或周圍組織。
  • 第四期 是轉移性乳癌,已有遠處器官轉移。

 

# 乳癌的分類
    乳癌最常發生病變的地方在乳腺管,極少數的病變源於乳小葉,但也可能兩者同時發生病變。
* 浸潤性腺管癌:大部份的乳癌都屬於這類型,約佔75%,細胞有可能擴散至乳房以外的器官。
* 管狀原位癌:病灶發生只侷限在乳腺管內,尚未擴散至乳房以外的器官,約佔5%。
* 浸潤性小葉癌:源自乳小葉,約佔5~10%。
* 乳小葉原位癌:如果單側乳房有此病變,另一側也可能發生,預後較管狀原位癌更佳。
* 其他:髓狀癌約佔5%。另外還有膠狀(黏液性)癌、乳頭狀癌及管狀癌,比髓狀癌更少見,但此三者預後較其他浸潤癌為佳。
* Paget氏疾病:多為乳頭表面變化,少數伴隨乳頭下腫瘤。

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女性必做的三大婦科檢查!

國和加拿大學者二○○五年啟動的「癌症基因圖譜(TCGA)」大型研究計畫,近來有新的突破—治療癌症,不該根據它是先在體內哪個部位發現、產生,例如肺、腸或胸部,而是看它屬哪種類型的腫瘤。

 

癌症在人體的不同部位,近三分之二存在分子相似性。像頭、頸、肺部、食道、膀胱及子宮頸的鱗狀細胞,有很強的分子相似性,可劃歸一類。胃部、結腸和直腸等的癌症屬同一系統,也具有分子相似性。反觀腎癌等部分癌症雖在同一器官發生,卻可能是截然不同的分子亞型。

此研究有助於讓研究人員前所未有地認識人體如何、在何處及為何形成腫瘤,有助癌症的臨床實驗和今後的治療。

Q: 中醫如何看乳癌?[1]

回答是參照李宗恩 Andy Lee[2]醫生文章[3]的論點做整理 。對中醫來講乳癌是處理在身體相較表面的腫塊[4],所以如果身體出現類似乳癌的症狀第一步請勿過度驚慌,因為情緒會影響病況!

 

美國乳癌專家承認了有一半以上的冶療是不必要的(是治療錯誤或過度治療或治療後反而造成更大問題,即不必要的切除、放射化療),即乳癌一期、二期甚至可以不需要治療

#臨床而言,中醫對乳癌的治療效果很不錯

#身體病變,是因為體內環境失調,即寒、熱、濕等

#乳癌存活率高

 

[1] 「帕哲得氏病」(Paget’s Disease),是一種罕見的乳癌。(相關報導:帕哲得氏病屬急性濕疹狀的病變,一般病人會覺得乳頭癢且灼熱感不適,患部皮膚潮紅,時間久了可能會結痂或脫皮,還會有清黃色的分泌物https://health.udn.com/health/story/6029/883897

[2]李宗恩 Andy Lee學歷:

  • 史丹佛大學電機工程博士 (Fellowship / Stanford-AMD FMA Program)
  • 加州大學柏克萊分校MBA
  • 台灣大學物理學學士 (教育部特殊資優輔導計劃 / 朱經武教授超導材料獎學金)
  • 中醫背景:
  • 師承中醫經方大師倪海廈醫師
  • 加州針灸中醫師執照
  • 國際醫藥大學博士院博士生導師

[3] http://andylee.pro/wp/ 

[4] 也就是說,對中醫而言,肝癌腎癌位於體內較深層的身體病變處理才是將對困難的!身邊見證過肝癌三期完全康復的例子,又如擔任過Google全球副總裁李開復先生淋巴癌也都康復了,甚至經過癌症治療後以一頭健康白髮復出,可見人體果然有自療能力!創新工場董事長兼執行長李開復在2013年透過新浪微博上發布,「世事無常,生命有限,原來,在癌症面前,人人平等。」隔日他證實自己罹患淋巴癌的事實(身上被檢查出全身20多個腫瘤,被診斷為惡性濾泡性淋巴癌第四期,經過六個月的化療,及每三個月1次的標靶治療,治療過程沒有掉頭髮,但嚴重嘔吐、便祕、食欲不振。17個月後,他又再度於新浪微博發表:「我最近兩次檢查都看不到腫瘤了……你們可以叫我:『李康復』了!」2014年國寶級作家黃春明證實罹患淋巴癌、台灣血液基金會董事長葉金川也是淋巴癌友……。淋巴癌好發於50~60歲,這個讓人擔憂的癌症卻是可以根治的癌症,積極治療,治癒率越高。

以下整理一些女性常見的Q and A  參考資料是衛福部

Q: 乳頭中間會痛? 發問者:男[1]

大多為男性女乳症,有時的與女性月經前之乳房一樣會壓痛,大多是體內女性荷爾蒙失衡有關

應對方法:減少油炸、高脂肪食物,規律良好的生活起居

Q: 乳頭沒有凸出

約有百分之3女性有先天性乳頭凹陷問題,但有些乳頭凹陷是後天的,大多因發炎、乳管增生、乳腺炎、或有惡性腫瘤引起,可至乳房外科門診請醫師評估。

 

Q: 乳頭和乳暈癢可以擦什麼藥

可能是過敏、濕疹的反應,有時是乳頭上的分泌物引起,保持乾淨,可先用抗過敏濕疹的藥膏。[2] 一般是乳管分泌物(看不見)蓄積引起的發癢,有時與體內分泌平衡有關(荷爾蒙),建議保持乳頭乾淨、乾燥(用沒有刺激性的清潔劑),內衣材質也要注意,有時會引起過敏反應。若症狀持續可皮膚科先看,也可至乳外門診檢查。

 

Q: 乳頭分泌物?乳頭有白白的削削正常嗎?

頭因乳管內及皮膚表層分泌物排出,有時會有皮屑產生,保持清潔,不要硬摳,洗澡時以清水濕潤後擦拭可以改善,請注意乳頭乳暈有無濕疹樣之變化,若持續有就建議乳房外科門診追蹤。據悉,一點點的「皮屑」脫落屬於正常現象,若脫皮情況嚴重或大面積脫皮,就值得觀察多注意身體狀況。

Q: 乳頭有傷口和脫皮我該怎麼做?會是乳癌嗎? 乳頭會有像裂開一樣的傷口但不會流血,而且傷口內還有像皮屑一樣白白的東西,有時也會癢,是哪裡有出了問題呢?還有之前因為乳房硬塊去做超音波檢查醫生說沒問題,但是硬塊隨著生理期變大變小確沒有消失,是否需要再次檢查?

1.可能為溼疹樣變化,可局部藥膏使用,再看狀況,若症狀反覆、持續即門診檢查。

2.會變大變小,就比較沒有關係,但若期間硬塊有持續變大的情形,則建議進一步檢查(切片或切除)

3.有無合併乳暈周圍有無濕疹樣的變化,有問題建議門診檢查!

[1] 很多男性也會有乳頭乳暈分泌物等困擾,這個問題不侷限於女性

[2] 症狀持續可至皮膚科或乳房外科看診

 

Q: 乳癌可採用荷爾蒙治療?

反應相當不錯,約有三分之一患者有效。若乳癌細胞內含有動情激素及黃體激素接受體,治療有效率高達八成。

參考資料:三軍總醫院 – 血液腫瘤科

#乳癌術後追蹤

1.術後二年內,每三至四個月門診複診(原位癌則每半年一次複診)

2.術後二~五年每半年門診追蹤一次

3.超過五年每年一至二次門診

4.檢查項目:

*觸診等理學檢查:注意局部復發、腋下淋巴腺及鎖骨上、頸部淋巴腺是否有

  轉移現象。

*檢驗肝功能(GOT、GPT、ALK-P):以篩檢肝臟轉移。

*血液細胞(CBC)

*抽血驗腫瘤指數(CEA、CA153):以察覺局部復發或轉移。

*胸部X-光檢查:注意肺部是否有異常顯像。

*骨骼掃瞄:如病患抱怨定點性骨骼疼痛,同時鹼性磷酸?(AlK-P)上昇則須懷疑

  骨骼轉移

*乳房超音波、肝臟超音波

*乳房X光攝影

 

基本上決定乳癌復發的機率大小,主要是淋巴感染數目的多少,感染愈多的機率愈大。但在同樣的淋巴轉移個數之下,組織型態就有影響,組織型態為溫吞型就比侵略型的好

#婦產科

我身邊很多女性都是因為職場壓力因心理影響生理而罹患婦科相關疾病,巧克力囊腫也是好發在女性身上的一種疾病,

Q: 何謂「巧克力囊腫」?

屬於子宮內膜異位症之一,醫學上的說法是「子宮內膜異性瘤」,是子宮內膜異位症的一種變化。原本應存在於子宮內的子宮內膜跑到卵巢部位生長,隨著月經的來潮,這些異位的內膜組織也會產生月經,經血堆積於卵巢內,形成卵巢腫瘤,因其中老血經吸收變性後呈現暗褐色的黏稠液,狀似巧克力,故通稱巧克力囊腫。多數有巧克力囊腫的女性並不會有不適的症狀,但大部分有經痛。臨床上常見有月經失調、慢性骨盆腔疼痛、性交痛、囊腫破裂造成急性骨盆腔疼痛等現象

#由於巧克力囊腫會破壞正常的卵巢組織,影響女性的排卵功能,造成卵子品質不佳而無法授精,或是卵巢功能提早衰退,因此常會影響生育能力。

巧克力囊腫的評估及治療:http://www.drannie.com.tw/msg/chocolate-cyst.html
[1]零期乳癌之十年存活率接近百分百,第一期乳癌之存活率高達百分八十,第二期乳癌仍有百分六十之存活率。
[2]即使是零期的乳癌有也千分之一的復發機率,化療也只能減少50%的復發,

 

Q:乳房疼痛可能是乳癌?乳房疼痛的原因?以下整理一些相關報導的筆記

  1. 根據統計,約7%的乳癌患者會伴隨疼痛症狀。一般來說,依照乳房疼痛出現時與月經週期的關係可分為3大類;週期性疼痛、非週期性疼痛、非源自於乳房的疼痛,其中又以與月經週期有關的週期性疼痛最為常見。女性的乳腺隨著年齡在月經、生產、哺乳時特別明顯。月經前的乳房疼痛及乳房腫脹感,是因為上述荷爾蒙引起乳腺週期性的組織變化、血管擴張的關係而引起發的。特別是黃體素扮演重要的角色。
  2. 乳腺是由15-20乳腺葉組成,每個乳腺葉具有一根乳管在乳頭開口。動情素(Estrogen)促進乳管上皮細胞及其周圍的結合組織的發育,黃體素(Progesterone)能促進乳腺葉的發育,而催乳素 Prolactin)具有乳腺末端膨大部的細葉化作用及乳汁分泌刺激作用。

Reference 

  1. SS Lo, PB Mumby, J Norton, K Rychlik, J Smerage, J Kash, HK Chew, ER Gaynor, DF Hayes, A Epstein, KS Albain. Prospective Multicenter Study of the Impact of the 21-Gene Recurrence Score Assay on Medical Oncologist and Patient Adjuvant Breast Cancer Treatment Selection.J Clin Oncol.2010; 28(10):1671-1676.
  2. Albain KS,Barlow WE,Shak S, et al. Prognostic and predictive value of the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal women with node-positive, oestrogen-receptor-positive breast cancer on chemotherapy: a retrospective analysis of a randomised trial. Lancet Oncol 2010; 11:55-65.
  3. Sparano JA1, Gray RJ, Makower DF, et al. Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. N Engl J Med. 2015; 373:2005-2014.
  4. Sparano JA,  Gray RJ, Makower F, et al. Adjuvant chemotherapy guided by a 21-gene expression assay in breast cancer. New Engl J Med 2018 Jun 3. (DOI:10.1056/NEJMoa 1804710)

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